特种设备作业人员考试申请表

姓名 张三

性别 男 （照片）
通信地址 
学历 中专

邮政编码 614100
身份证号 123456789

联系电话 

申请考核作业种类 ：特种设备相关管理(如果你申请的是电梯安全管理请填此项）

申请考核作业种类 :电梯作业(如果你申请的是电梯司机请填此项）

申请考核作业项目（代号）： A4(如果你申请的是电梯安全管理请填此项）

申请考核作业项目（代号）：T3(如果你申请的是电梯司机请填此项）

点击此处查看作业项目（代号）

是否委托考试机构申请办理领证手续： ■ 是    □ 否

工作简历
2013年2 月至  2013年  3 月  单位：  本单位    作业项目：安全教育培训 

2013年 3月至  2013 年  8 月  单位：  本单位    作业项目：电梯安全管理实习

2013年 2月至  2013 年  8 月  单位：  本单位    作业项目：电梯安全管理   

安全教育培训和实习情况

2013年  2月至 2013 年8  月  单位： 本单位    作业项目： 安全教育培训     
2013年 2月至  2013 年8  月  单位：本单位    作业项目： 电梯安全管理实习 

2013年  2月至 2013 年 8 月  单位：本单位    作业项目： 电梯安全管理

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委托书

委托人: 张三           

性别:  男                       
身份证编号:  123456789                                   
电话：                   
住址:                     
委托原因及事项:
因本人从事特种设备  电梯安全管理  作业，特委托乐山市质安技术职业培训学校对我              （单位/个人） 等 壹 人进行相关教育和培训。
委托期限:自签字之日起至上述事项办完为止。

                                （公章）/(签字)

                              年      月    日

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